Condenan a Sanidade por dar un sedante en lugar de paracetamol a un paciente en UCI y suministrarle la medicación de otro
Por Natalia Puga
La Consellería de Sanidade deberá indemnizar con 1.500 euros a un vecino de Bueu que en enero y febrero de 2019 fue atendido en los hospitales Álvaro Cunqueiro de Vigo y Provincial de Pontevedra por un golpe en la caída fruto de una caída en la calle y, durante su estancia en los centros sanitarios, padeció dos errores "graves e inexcusables".
El caso lo revisó el Juzgado Contencioso Administrativo número 1 de Pontevedra después de que Sanidade rechazase una reclamación presentada por la familia y finalmente el magistrado, Francisco de Cominges Cáceres, dictó una sentencia condenatoria en la que aprovecha para dar un tirón de orejas a la sanidad pública.
Sostiene el magistrado que estos errores "constituyen un funcionamiento anormal del servicio público sanitario" y que la atención recibida por este paciente es una actuación "antijurídica" y una "mala praxis". Añade que "desde luego, genera alarma social que se cometan este tipo de errores en los hospitales públicos".
El magistrado considera probado que personal de enfermería o auxiliar de enfermería cometieron "dos errores sucesivos" en el Álvaro Cunqueiro de Vigo y en el Provincial de Pontevedra, ambos "reconocidos por la Administración demandada".
Todo comenzó tras una caída del paciente, que tenía 76 años y fue trasladado a la UCI del Hospital Álvaro Cunqueiro el 6 de enero de 2019. Se le intervino quirúrgicamente en neurocirugía, evolucionó favorablemente y el 11 de enero se le retiró la sedación. El 15 de enero, para mitigarle un leve dolor de cabeza, se decidió administrarle paracetamol, pero, por error se le inoculó un potente sedante (Midazolam). Según el magistrado, "el error se produjo, al parecer, por la similitud de los envases de ambos fármacos".
El error se detectó por la pérdida de conciencia del paciente, inmediata a la administración del sedante y, para mitigar sus efectos, se le pautó el antídoto "flumazenil" durante seis días. El magistrado concluye que el error "se puede calificar de grave".
En cuanto a las consecuencias de este error, en un Informe emitido el 3 de diciembre de 2019 por un doctor del Servicio de Medicina Intensiva del Hospital Álvaro Cunqueiro se concluye que prácticamente resultaron inocuas. No obstante, el magistrado concluye que sí se le causaron importantes molestias, como demuestra el hecho de que se le hubiese de administrar el antídoto seis días. También le provocaron "angustia e inquietud en él y sus hijas" al constatar un evidente deterioro de su estado de consciencia tras la administración del medicamento como consecuencia de un error en la pauta farmacológica.
El segundo error se produjo en su posterior ingreso en el Hospital Provincial de Pontevedra, en el que ingresó para un tratamiento rehabilitador. En este caso, se le puso en la muñeca la pulsera identificativa de otro paciente y hasta que una de sus hijas descubrió el error se le administraron los fármacos y la dieta de ese otro paciente, distintos de los que le correspondían.
El magistrado considera este error "de la máxima gravedad" y sostiene que "las consecuencias pudieron haber sido fatales: que lo sometiesen a la intervención quirúrgica prescrita para el otro paciente, que le administrasen fármacos incompatibles con su dolencia, etc.". Destaca que también pudo tener consecuencias para el otro enfermo, pero que "por suerte" el error fue detectado por la familia del recurrente cuando aún no se le había producido un daño significativo.
La sentencia critica que en la UCI no se pueden identificar los fármacos que se van a inocular a los pacientes de manera intuitiva, por el mero formato de los envases y "lo mismo puede señalarse sobre la pulsera de identificación del paciente".
Con el objeto de prevenir y evitar descuidos como éstos, desde el juzgado pontevedrés remitirán sendos testimonios de la sentencia a los gerentes de las áreas integradas del Servizo Galego de Saúde de Vigo y Pontevedra para que investiguen lo acontecido, exijan las responsabilidades que correspondan e implanten los protocolos necesarios para que no se vuelvan a repetir.