Condenan a Sanidade por dar un sedante en lugar de paracetamol a un paciente en UCI e subministrarlle a medicación doutro
Por Natalia Puga
A Consellería de Sanidade deberá indemnizar con 1.500 euros a un veciño de Bueu que en xaneiro e febreiro de 2019 foi atendido nos hospitais Álvaro Cunqueiro de Vigo e Provincial de Pontevedra por un golpe no caída froito dunha caída na rúa e, durante a súa estancia nos centros sanitarios, padeceu dous erros "graves e inescusables".
O caso revisouno o Xulgado Contencioso Administrativo número 1 de Pontevedra despois de que Sanidade rexeitase unha reclamación presentada pola familia e finalmente o maxistrado, Francisco de Cominges Cáceres, ditou unha sentenza condenatoria na que aproveita para dar un tirón de orellas á sanidade pública.
Sostén o maxistrado que estes erros "constitúen un funcionamento anormal do servizo público sanitario" e que a atención recibida por este paciente é unha actuación " antijurídica" e unha "mala praxe". Engade que "desde logo, xera alarma social que se cometan este tipo de erros nos hospitais públicos".
O maxistrado considera probado que persoal de enfermería ou auxiliar de enfermería cometeron "dous erros sucesivos" no Álvaro Cunqueiro de Vigo e no Provincial de Pontevedra, ambos os dous "recoñecidos pola Administración demandada".
Todo comezou tras unha caída do paciente, que tiña 76 anos e foi trasladado á UCI do Hospital Álvaro Cunqueiro o 6 de xaneiro de 2019. Intervéuselle cirurxicamente en neurocirugía, evolucionou favorablemente e o 11 de xaneiro retiróuselle a sedación. O 15 de xaneiro, para mitigarlle unha leve dor de cabeza, decidiuse administrarlle paracetamol, pero, por erro se lle inoculó un potente sedante (Midazolam). Segundo o maxistrado, "o erro produciuse, ao parecer, pola similitude dos envases de ambos os fármacos".
O erro detectouse pola perda de conciencia do paciente, inmediata á administración do sedante e, para mitigar os seus efectos, se lle pautó o antídoto " flumazenil" durante seis días. O maxistrado conclúe que o erro "se pode cualificar de grave".
En canto ás consecuencias deste erro, nun Informe emitido o 3 de decembro de 2019 por un doutor do Servizo de Medicina Intensiva do Hospital Álvaro Cunqueiro conclúese que practicamente resultaron inocuas. Con todo, o maxistrado conclúe que si se lle causaron importantes molestias, como demostra o feito de que se lle houbese de administrar o antídoto seis días. Tamén lle provocaron "angustia e inquietude nel e as súas fillas" ao constatar unha evidente deterioración do seu estado de consciencia tras a administración do medicamento como consecuencia dun erro na pauta farmacolóxica.
O segundo erro produciuse no seu posterior ingreso no Hospital Provincial de Pontevedra, no que ingresou para un tratamento rehabilitador. Neste caso, púxoselle na boneca a pulseira identificativa doutro paciente e ata que unha das súas fillas descubriu o erro administráronselle os fármacos e a dieta desoutro paciente, distintos dos que lle correspondían.
O maxistrado considera este erro "da máxima gravidade" e sostén que "as consecuencias puideron ser fatais: que o sometesen á intervención cirúrxica prescrita para o outro paciente, que lle administrasen fármacos incompatibles coa súa doenza, etc.". Destaca que tamén puido ter consecuencias para o outro enfermo, pero que "por sorte" o erro foi detectado pola familia do recorrente cando aínda non se lle produciu un dano significativo.
A sentenza critica que na UCI non se poden identificar os fármacos que se van a inocular aos pacientes de maneira intuitiva, polo mero formato dos envases e "o mesmo pode sinalarse sobre a pulseira de identificación do paciente".
Co obxecto de previr e evitar descoidos como estes, desde o xulgado pontevedrés remitirán senllos testemuños da sentenza aos xerentes das áreas integradas do Servizo Galego de Saúde de Vigo e Pontevedra para que investiguen o acontecido, esixan as responsabilidades que correspondan e implanten os protocolos necesarios para que non se volvan a repetir.